Loại trừ bảo hiểm là gì? Các trường hợp loại trừ bảo hiểm

1. Loại trừ bảo hiểm là gì?

Loại trừ bảo hiểm là việc loại trừ những trường hợp, sự kiện, sự cố mang tính chất chủ quan như vi phạm pháp luật, vi phạm cam kết, ... thì doanh nghiệp bảo hiểm sẽ không phải bồi thường . Những điều khoản loại trừ trách nhiệm bồi thường của doanh nghiệp nếu xảy ra những quy định được loại trừ này. Ngay cả trường hợp bảo hiểm mọi rủi ro thì vẫn có những điều khoản loại trừ, cũng có nghĩa là không phải cứ tham gia bảo hiểm mọi rủi ro thì tổn thất nào cũng được bồi thường. Những tổn thất thuộc một trong những nguyên nhân loại trừ gây nên sẽ không được bồi thường. 

2. Các trường hợp loại trừ bảo hiểm

1. Những thiệt hại hoặc sự kiện bảo hiểm xảy ra do lỗi cố ý của người tham gia bảo hiểm hoặc người được hưởng quyền lợi bảo hiểm (khi việc chi trả quyền lợi bảo hiểm đem lại lợi ích cho những người nói trên mà bản thân họ có lỗi cố ý gây ra thiệt hại hoặc rủi ro sự kiện bảo hiểm) như tự tử, đánh nhau (không phải phòng vệ chính đáng), vi phạm pháp luật, không tuân thủ uống thuốc theo đơn chỉ định của bác sĩ, không tuân thủ nội quy an toàn lao động bị tai nạn lao động,...

2. Biết được sự kiện xảy ra mới mua bảo hiểm như có bệnh sau đó mới tham gia bảo hiểm cho bệnh này (không khai báo), có thai mới mua bảo hiểm thai sản,...

3. Thiệt hại được bảo hiểm xảy ra mang tính chất thảm họa gây ra bởi động đất, sóng thần, núi lửa phun, chiến tranh, đình công, bạo động bạo loạn.(loại thiệt hại hại này cần nhờ sự cứu trợ của nhà nước và từ thiện của đồng bào trong và ngoài nước)

4. Thiệt hại gián tiếp như giảm sút giá trị thương mại (khi khắc phục tài sản bị tổn thất) giảm giá, mất thị trường hoặc thiệt hại kinh doanh (đối với bảo hiểm tài sản đưa vào hoạt động sản xuất kinh doanh không bồi thường thiệt hại về thu nhập kinh doanh mang lại từ tài sản đó kể từ khi thiệt hại đến khi khắc phục xong).

5. Thiệt hại tài sản do bị trộm cắp trong tai nạn và thiệt hại các tài sản mang theo không được kê khai rõ ràng để được bảo hiểm như tiền, vàng bạc, đá quý, trang sức, hành lý, tranh cổ, hài cốt,...

6. Các trường hợp áp dụng chế tài không chi trả tiền bảo hiểm khi người mua bảo hiểm hoặc người được bảo hiểm vi phạm việc cung cấp thông tin về rủi ro được bảo hiểm hoặc sự kiện bảo hiểm xảy ra trong một khoảng thời gian nhất định (thường là 5 ngày làm việc) kể từ khi họ biết thông tin này (trừ trường hợp bất khả kháng theo Luật quy định)

7. Các rủi ro, sự kiện bảo hiểm thuộc phạm vi bảo hiểm của sản phẩm bảo hiểm khác đã có trên thị trường như bảo hiểm tài sản có hoặc không bảo hiểm cho bảo hiểm thiệt hại kinh doanh, bảo hiểm trách nhiệm pháp lý, bảo hiểm trách nhiệm người sử dụng lao động, bảo hiểm trộm cắp, bảo hiểm tai nạn lao động,...

8. Thu hẹp phạm vi bảo hiểm của một sản phẩm bảo hiểm đã trên thị trường bằng cách liệt kê thêm một số loại trừ bảo hiểm (rủi ro, sự kiện không được bảo hiểm) để hình thành ra sản phẩm bảo hiểm mới (như bảo hiểm hàng hóa vật chất có điều khoản bảo hiểm A,B,C, bảo hiểm tai nạn con người có các điều khoản bảo hiểm về tử vong, tai nạn và điều trị ốm đau).

Như vậy tất cả các sản phẩm bảo hiểm dù là bảo hiểm mọi rủi ro điều phải có loại trừ bảo hiểm (cho các rủi ro, sự kiện bảo hiểm) xảy ra do lỗi của người được bảo hiểm hoặc xảy ra thảm họa hoặc thuộc phạm vi bảo hiểm của loại sản phẩm khác thông dụng trên thị trường.

Việc đề ra loại trừ bảo hiểm là cần thiết và thiết yếu trong tất các các sản phẩm bảo hiểm kể cả với sản phẩm bảo hiểm mọi rủi ro vẫn phải có loại trừ bảo hiểm.

Cách thể hiện loại trừ bảo hiểm của một sản phẩm bảo hiểm trong quy tắc điều khoản, điều kiện bảo hiểm hoặc trong hợp đồng bảo hiểm của các doanh nghiệp bảo hiểm bao gồm các hình thức sau đây:

1. Tách riêng thành một điều khoản loại trừ bảo hiểm, bao gồm:

- Điều khoản loại trừ chung: được áp dụng chung cho tất cả cá điều kiện bảo hiểm ghi trong quy tắc hoặc hợp đồng bảo hiểm. Ví dụ trong bảo hiểm sức khỏe có điều khoản loại trừ chung có cả các điều khoản bảo hiểm tử vong, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm ốm đau hoặc trong bảo hiểm vận chuyển hàng hóa xuất nhập khẩu có điều khoản loại trừ chung cho tất cả các điều kiện bảo hiểm A, điều kiện bảo hiểm B, điều kiện bảo hiểm C.

- Điều khoản loại trừ riêng cho từng điều kiện bảo hiểm riêng biệt. Ví dụ loại trừ riêng cho điều khoản bảo hiểm ốm đau hoặc loại trừ riêng cho bảo hiểm theo điều khoản bảo hiểm B hay C vận chuyển hàng hóa xuất nhập khẩu.

2. Ngoài tách riêng thành một điều khoản loại trừ riêng, nội dung loại trừ bảo hiểm còn thể hiện rải rác trong các điều khoản điều kiện bảo hiểm ghi trong quy tắc hoặc hợp đồng bảo hiểm:

Ví dụ: không thông báo tai nạn tổn thất xảy ra cho doanh nghiệp bảo hiểm được biết trong vòng 5 ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện trên trừ trường hợp người được bảo hiểm có lý do bất khả kháng về không biết được thời gian xảy ra sự kiện bảo hiểm và khi biết đã báo ngay cho doanh nghiệp bảo hiểm. Hoặc bảo hiểm bão lốc không bảo hiểm thiệt hại cho nước mưa tràn vào theo các đường lộ sẵn có trừ khi đường lỗ này do chính bão lốc tạo ra.

Thực tế các doanh nghiệp bảo hiểm không thể gom tất cả các loại trừ bảo hiểm thành một điều khoản riêng biệt để người tham gia bảo hiểm dễ đọc, dễ yêu cầu giải thích, dễ hiểu, dễ thực hiện vì những lý do sau:

- Doanh nghiệp bảo hiểm buộc phải áp dụng quy tắc điều khoản điều kiện bảo hiểm sẵn có theo thông lệ quốc tế được đa số các quốc gia trên thế giới áp dụng.

- Doanh nghiệp bảo hiểm buộc phải áp dụng cách diễn đạt loại trừ bảo hiểm y hệt quy tắc điều khoản, điều kiện bảo hiểm của nhà nhận tái bảo hiểm quốc tế mà họ đã nhận một phần bảo hiểm cho trách nhiệm hợp đồng bảo hiểm gốc của doanh nghiệp bảo hiểm

- Nếu gộp chung trong loại trừ bảo hiểm thì khi diễn đạt một loại trừ nào đó phải nhắc lại phạm vi bảo hiểm và không bảo hiểm (loại trừ) dẫn đến sẽ dài dòng, trùng lắp.

Một điểm chung của loại trừ bảo hiểm là thu hẹp phạm vi bảo hiểm: loại trừ bảo hiểm càng nhiều thì phạm vi được bảo hiểm càng ít. Loại trừ bảo hiểm là nguyên cớ để doanh nghiệp bảo hiểm từ chối chi trả toàn bộ hay một phần nghĩa vụ trả tiền bảo hiểm của mình (có loại trừ được từ chối 100% số tiền chi trả, có loại trừ chỉ được từ chối một phần chi trả và được ghi rõ khi quy tắc hoặc hợp đồng bảo hiểm diễn đạt loại trừ này).

Hay nói một cách khác hợp đồng bảo hiểm hoặc quy tắc bảo hiểm càng ít loại trừ bảo hiểm thì số tiền bồi thường của doanh nghiệp bảo hiểm càng lớn và tất nhiên phí bảo hiểm thu của người tham gia bảo hiểm càng tăng.

Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định phí bảo hiểm phải dựa theo số liệu thống kê và phải tương xứng với trách nhiệm bảo hiểm, đảm bảo an toàn tài chính cho doanh nghiệp bảo hiểm.

Gần đây các doanh nghiệp bảo hiểm đã rà soát sản phẩm bảo hiểm của mình loại bỏ một số loại trừ bảo hiểm mà xác suất xảy ra rất nhỏ không ảnh hưởng đến tài chính của doanh nghiệp bảo hiểm để không tăng phí bảo hiểm hấp dẫn khách hàng. Ví dụ như bỏ loại trừ hoạt động leo núi, lặn biển vì những người được bảo hiểm rất ít leo núi và tai nạn do ngã leo núi rất ít. Bảo hiểm thai sản bỏ loại trừ tai biến thai sản vì đây là phạm vi của bảo hiểm tai nạn.

Nói chung để phân tích tính ưu việt của sản phẩm bảo hiểm hoặc so sánh các sản phẩm bảo hiểm với nhau ngoài uy tín thương hiệu, dịch vụ sau bán hàng của doanh nghiệp bảo hiểm , khách hàng cần phải được phân tích về quyền lợi được bảo hiểm bao gồm các trường hợp được chi trả toàn bộ quyền lợi bảo hiểm và mức độ chi trả, số tiền chi trả (chính là các rủi ro sự kiện được bảo hiểm), các trường hợp từ chối toàn bộ chi trả quyền lợi bảo hiểm (chính là loại trừ bảo hiểm) và các trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm chỉ chi trả một phần quyền lợi bảo hiểm (áp dụng chế tài).

Theo điều 16 luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 gồm các điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm :

Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm quy định trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm không phải bồi thường hoặc không phải trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm

Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm phải được quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm. Doanh nghiệp bảo hiểm phải giải thích rõ cho bên mua bảo hiểm khi giao kết hợp đồng.

Không áp dụng điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trong các trường hợp sau: 
- Bên mua bảo hiểm vi phạm pháp luật do vô ý

- Bên mua bảo hiểm có lý do chính đáng trong việc chậm thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm về việc xảy ra sự kiện bảo hiểm.